修理のお申し込み

  • フォームより送信いただく個人情報の取り扱いにつきましては細心の注意を払っております。
  • お預かりしたお客様情報は本人様へのお問い合わせ内容についてのご返答や情報のご提供の目的であり、他の目的に使用することはございません。
  • ※印のある項目については必須となっております。
  • 英数字は半角での記入をお願いいたします。
  • 修理のお見積・お問い合わせはこちら“無料お見積り”よりお送りください。
コース選択※
修理箇所※  リム ブリッジ テンプル 鼻パッド その他
その他の詳細
配達希望時間帯  午前中 14:00～16:00 16:00～18:00 18:00～20:00 19:00～21:00
お名前※
ふりがな※
メールアドレス※
電話番号
ご住所
お申込み住所と修理品お受取住所が異なる場合は以下の内容も入力してください
発送先名
発送先住所
発送先電話番号